توفازا – TOFAXHA

۱- توفازا چیست؟

قرص توفازا حاوی ماده موثره دارویی به نام توفاسیتینیب است که در درمان انواعی از بیماری های التهابی مانند آرتریت روماتوئید، آرتریت پسوریاتیک، کولیت اولسراتیو (نوعی بیماری التهابی روده) و پلی آرتیکولار ناشی از آرتریت ایدیوپاتیک جوانان مورد مصرف قرار می گیرد.

۲- روش عملکرد توفازا

توفازا یک مهار کننده آنزیم جانوس کیناز(JAK)  است. JAK آنزیم های داخل سلولی هستند که سیگنال های ناشی از اتصال سلولهای التهابی یا فاکتورهای رشد سلولی با گیرنده های موجود درغشای سلولی را تحت تأثیر قرار می دهند و به این وسیله بر عملکرد سلول های خون ساز و سیستم ایمنی تأثیر می گذارند. توفاسیتینیب مسیرهای انتقال سیگنال را در محل اثر آنزیم جانوس کیناز تغییر می دهد و مانع از فسفریله شدن و فعال شدن مسیرهای انتقال پیام فاکتورهای التهابی و بیان ژنی مرتبط با آنها می شود.

۳- موارد مصرف

توفازا جهت درمان بیماری های التهابی زیر استفاده می شود:

• آرتریت روماتوئید
• آرتریت پِسوریاتیک
• کولیت اولسِراتیو (نوعی بیماری التهابی روده)
• پلی آرتیکولار (درگیری مفاصل متعدد) ناشی از آرتریت ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص) جوانان

• آرتریت روماتوئید

توفازا برای درمان بزرگسالان مبتلا به آرتریت روماتوئید فعال متوسط یا شدید که به درمان با متوترکسات پاسخ نداده اند و یا تحمل درمان با این دارو را ندارند تجویز می شود. این دارو می تواند به تنهایی و یا در ترکیب با متوتروکسات و یا در ترکیب با سایر داروهای غیر بیولوژیک ضد روماتیسمی (DMARDs) استفاده شود.

محدودیت:  مصرف این دارو در ترکیب با داروهای بیولوژیک ضد روماتیسمی و یا در ترکیب با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپورین و سیکلوسپورین توصیه نمی شود.

•  آرتریت پِسوریاتیک

توفازا برای درمان بزرگسالان مبتلا به آرتریت پسوریاتیک فعال متوسط یا شدید که به درمان با متوترکسات پاسخ نداده اند و یا تحمل درمان با این دارو را ندارند تجویز می شود. این دارو می تواند به تنهایی و یا در ترکیب با متوتروکسات و یا در ترکیب با سایر داروهای ضد روماتیسمی غیربیولوژیک استفاده شود.

محدودیت:  مصرف این دارو در ترکیب با داروهای بیولوژیک ضد روماتیسمی و یا در ترکیب با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپورین و سیکلوسپورین توصیه نمی شود.

• کولیت اولسِراتیو

توفازا برای درمان بزرگسالان مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال متوسط یا شدید تجویز می شود.

محدودیت: مصرف این دارو در ترکیب با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپورین و سیکلوسپورین توصیه نمی شود.

• پلی آرتیکولار ناشی از آرتریت ایدیوپاتیک جوانان:

توفاسیتینیب برای درمان کودکان بالای ۲ سال مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک پلی آرتیکولار تجویز می شود. به افراد با وزن بیشتر از ۴۰ کیلوگرم قرص خوراکی تجویز می گردد.

محدودیت:  مصرف این دارو در ترکیب با داروهای بیولوژیک ضد روماتیسمی و یا در ترکیب با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی نظیر آزاتیوپورین و سیکلوسپورین توصیه نمی شود.

داروی توفازا همچنین در درمان بیماری هایی نظیر آلوپیشیا اریاتا، ویتلیگو، پلاک پسوریازیس و آتوپیک درماتایتیس به کار گرفته می‌شود.

۴- مقدار مصرفی و روش تجویز

توفازا را مطابق با دستور پزشک معالج مصرف نمایید.

• مقدار مصرف معمول این دارو در آرتریت روماتوئید: ۵ میلی گرم ۲ بار در روز است.

• مقدار مصرف معمول این دارو در آرتریت پسوریاتیک: ۵ میلی گرم ۲ بار در روزاست.

• مقدار مصرف معمول این دارو در کولیت اولسراتیو: به مدت حداقل ۸ هفته ۲ بار در روز و هر بار ۱۰ میلی گرم تجویز می شود و در ادامه با توجه به پاسخ درمانی مشاهده شده به صورت ۲ بار در روز و به مقدار ۵ میلی گرم و یا ۱۰ میلی گرم تجویز می شود. پس از گذشت مدت ۱۶ هفته از مصرف این دارو به صورت ۲ بار در روز و هر بار به مقدار ۱۰ میلی گرم در صورت عدم مشاهده پاسخ درمانی، ادامه ی درمان توصیه نمی گردد. (بخش هشدارها: خطر تشکیل لخته خون در ریه)

• مقدار مصرف معمول این دارو در آرتریت ایدیوپاتیک جوانان:
  • در کودکان با سن بیشتر از ۲ سال دارای وزن ۱۰ کیلوگرم و بیشتر از آن و نوجوانان با تجویز محلول خوراکی (۱ میلی گرم در میلی لیتر):
  • دارای وزن ۱۰ تا ۲۰ کیلوگرم: ۳.۲ میلی گرم ۲ بار در روز
  • دارای وزن ۲۰ تا ۴۰ کیلوگرم:  ۴ میلی گرم ۲ بار در روز
  • در افراد دارای وزن ۴۰ کیلوگرم و بیشتر از آن: ۵ میلی گرم ۲ بار درروز

• قرص ها باید به صورت روزانه و در زمان مشخصی از روز ( به عنوان مثال یک قرص صبح ها و یک قرص عصرها) مصرف شود.

• توفازا می تواند همراه با غذا و یا با فاصله از غذا مصرف شود.

• قرص ها باید به طور کامل مصرف شود و از خرد کردن، جویدن یا حل کردن آن ها پرهیز شود.

• در صورت بروز بیماری های عفونی طی مصرف این دارو، توصیه می شود تا زمان کنترل کامل عفونت، مصرف دارو متوقف شود.

• تنظیم مقدار دارو در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید و آرتریت پسوریاتیک مطابق جدول زیر صورت می پذیرد:

ANC: absolute neutrophil count

• تنظیم مقدار دارو در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو مطابق جدول زیر صورت می پذیرد:

• تنظیم مقدار مصرف در بیماران مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان مطابق روش زیر صورت می پذیرد:
  • در صورت تجویز قرص خوراکی (با توجه به وزن بیمار) در موارد زیر مقدار تجویز نیاز به تعدیل دارد و به صورت ۵ میلی گرم ۱ بار در روز خواهد بود:
  • در صورت دریافت مهار کننده های قوی CYP3A4(مثل کتوکونازول) و یا مهارکننده های متوسط CYP3A4 همراه با مهارکننده های قوی CYP2C19 مثل فلوکونازول

• در بیماران مبتلا به اختلالات متوسط کبدی و یا اختلالات متوسط تا شدید کلیوی در صورت بروز هر کدام از موارد زیر باید دارو قطع شود:

• • بیمارانی که میزان لنفوسیت آن ها به کمتر از ۵۰۰ سلول در میلی متر مکعب رسیده است.
  • بیمارانی که ANC آن ها کمتر از 500 سلول در میلی متر مکعب است.
  • بیمارانی که ANC آن ها بین 500 تا 1000 سلول در میلی متر مکعب است: قطع موقت درمان و ادامه درمان در صورت افزایش ANC به بیش از 1000 سلول در میلی متر مکعب
  • بیمارانی که هموگلوبین آن ها کمتر از ۸گرم در دسی لیتر است و یا هموگلوبین آن ها بیش از ۲ گرم در دسی لیتر کاهش یافته است: قطع موقت درمان تا زمانی که میزان هموگلوبین طبیعی شود.

۵- شکل دارویی

توفازا به صورت قرص روکش دار ۵ میلی گرم (توفازا ۵) و قرص روکش دار ۱۰ میلی گرم (توفازا ۱۰) برای مصرف خوراکی موجود است.

۶- هشدارها و موارد احتیاط

• عفونت شدید:

مواردی از انواع عفونت ها در مصرف کنندگان این دارو مشاهده شده است. شایع ترین عفونت های گزارش شده شامل پنومونی، سلولیت، هرپس زوستر، عفونت مجاری ادراری، دیورتیکولیت، آپاندیسیت و سل است.

به دلیل گزارش مواردی از عفونت های شدید که منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان شده است، نباید این دارو در بیماران با عفونت فعال و شدید تجویز شود. هم چنین در صورت بروز عفونت در دوره ی مصرف این دارو توصیه می شود تا زمان درمان کامل عفونت، مصرف متوقف شود.

هم چنین توصیه می شود قبل از شروع مصرف این دارو، آزمایش تشخیص بیماری سل انجام پذیرد. علاوه بر این بیمارانی که در ابتدای شروع درمان دارای تست منفی سل نهفته بودند، باید در ادامه ی مصرف این دارو به لحاظ بروز علائم و نشانه های بیماری سل تحت نظر قرار گیرند.

• خطر مرگ:  

مطالعات اخیر نشان داده اند که بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید با سن بالاتر از ۵۰ سال که تحت درمان با توفاسیتینیب با مقدار بالا ( ۱۰ میلی گرم ۲ بار در روز) هستند و حداقل یک عامل خطر بیماری قلبی-عروقی دارند، در مقایسه با بیمارانی که تحت برنامه درمانی ۵ میلی گرم ۲ بار در روز هستند، بیشتر در معرض خطراتی از جمله مرگ و میر ناشی از حملات قلبی قرار دارند.

• بدخیمی و بیماری های لنفوپرولیفراتیو

مواردی از لنفوما و دیگر انواع سرطان ها مانند سرطان پوست غیر مِلانوما در مطالعات بالینی دارو گزارش شده است. به همین دلیل پزشک معالج، مزایا و معایب مصرف را در افراد با سابقه ابتلا به سرطان و یا سابقه درمان سرطان پوست غیرملانوما می سنجد.

• پرفوراسیون گوارشی:

مصرف این دارو در افرادی که در خطر بروز پرفوراسیون گوارشی هستند ( بیماران با سابقه دایورتیکولیت یا مصرف کنندگان داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) باید با احتیاط صورت پذیرد. در صورت بروز نشانه هایی مبنی بر مشکلات گوارشی که در مدت مصرف دارو ایجاد شده اند، باید هرچه سریع تر به پزشک معالج اطلاع داده شود.

• تغییرات در نتایج آزمایش های تشخیصی:
  • کاهش تعداد لنفوسیت ها:

به دلیل احتمال کاهش تعداد لنفوسیت های خونی و افزایش احتمال ابتلا به عفونت، قبل از شروع درمان ارزیابی میزان لنفوسیت های خونی توصیه می شود. هم چنین باید بعد از شروع مصرف دارو، میزان لنفوسیت ها هر ۳ ماه یک بار پایش گردد. در صورت کاهش تعداد مطلق لنفوسیت های خونی به کمتر از ۵۰۰ سلول در میلی متر مکعب  باید ادامه درمان با این دارو متوقف گردد.

• • کاهش تعداد نوتروفیل ها:

از آن جایی که مصرف این دارو می تواند با افزایش احتمال بروز کاهش تعداد نوتروفیل ها همراه باشد، توصیه می شود پیش از آغاز مصرف و سپس در زمان مصرف آن در هفته چهارم تا هشتمسپس هر سه ماه یک بار تعداد نوتروفیل ها مورد بررسی قرار گیرند.

در مدت درمان با دارو در صورت کاهش میزان مطق نوتروفیل ها و قرار گرفتن در محدوده ی کمتر از ۵۰۰ سلول در میلی متر مکعب، ادامه ی  درمان با این دارو توصیه نمی شود.

در مدت درمان با دارو در صورت کاهش مداوم تعداد نوتروفیل ها و قرار گرفتن در محدوده ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ سلول در میلی متر مکعب  توصیه می شود ادامه درمان متوقف گردد تا تعداد نوتروفیل ها افزایش یافته و در محدوده ی مساوی یا بیشتر از ۱۰۰۰ سلول در میلی متر مکعب قرار گیرد.  

• • آنمی:

توصیه می شود قبل از شروع مصرف این دارو، در صورت این که مقدار هموگلوبین خون کمتر از ۹ گرم در دِسی لیتر باشد دارو تجویز نشود. در مدت مصرف دارو، در صورت کاهش هموگلوبین و قرار گرفتن در محدوده ی کمتر از ۸ گرم در دِسی لیتر و یا افت هموگلوبین به اندازه حداقل دو واحد از میزان اولیه، توصیه می شود ادامه مصرف دارو متوقف گردد. توصیه می شود میزان هموگلوبین بیماران پیش از آغاز مصرف توفاسیتینیب و ۴ تا ۸ هفته پس از آغاز مصرف و سپس هر سه ماه یک بار پایش گردد.

• • افزایش آنزیم های کبدی:

مصرف توفاسیتینیب می تواند با افزایش میزان آنزیم های کبدی تا بیش از ۳ برابر حد طبیعی همراه باشد. به همین منظور باید ارزیابی میزان آنزیم های کبدی در مصرف کنندگان این دارو به صورت دوره ای صورت پذیرد. در صورت افزایش آنزیم های کبدی بسته به نظر پزشک معالج ممکن است کاهش مقدار مصرفی دارو و یا قطع موقت درمان صورت پذیرد.

• • افزایش چربی های خون:

مصرف این دارو می تواند با افزایش کلسترول، LDL و HDL همراه باشد. ارزیابی موارد مرتبط 4 تا 8 هفته بعد از شروع درمان توصیه می گردد.

• خطر لخته شدن خون:

مواردی از ترومبوز از جمله آمبولی ریوی، ترومبوز ورید عمقی و ترمبوز شریانی در مصرف کنندگان توفاسیتینیب گزارش شده است. احتمال بروز این عارضه در افراد با سن بالاتر از ۵۰ سال و افرادی که ۲ بار در روز مقدار ۱۰ میلی گرم توفاسیتینیب مصرف می کنند بیشتر است. در صورت بروز هرگونه مشکلی از جمله اختلال در تنفس، درد قفسه سینه و یا سرفه خونی، پزشک خود را مطلع سازید.

• واکسیناسیون:

در دوره تجویز این دارو باید از تجویز واکسن های زنده خودداری نمود.

• عدم تحمل لاکتوز:

در ترکیب این دارو، ماده ای به نام لاکتوز مونوهیدرات وجود دارد. بنابراین اگر مبتلا به بیماری عدم تحمل لاکتوز هستید، پزشک معالج را از وضعیت خود آگاه سازید.

۷- عوارض جانبی

• عوارض بسیار شایع (بیشتر از ۱۰ درصد جمعیت مصرف کننده):
  • عوارض عفونی: عفونت
  • عوارض تنفسی: نازوفارنژیت

• عوارض شایع (بین ۱ تا ۱۰ درصد جمعیت مصرف کننده):
  • عوارض قلبی، عروقی: افزایش فشار خون
  • عوارض پوستی: راش پوستی، آکنه ولگاریس
  • عوارض سیستم اعصاب مرکزی: سردرد
  • عوارض گوارشی: اسهال، تهوع، گاسترو اِنتریت
  • عوارض ادراری: عفونت مجاری ادراری
  • عوارض کبدی: افزایش مقدار آنزیم های کبدی در خون
  • عوارض عفونی: عفونت هرپس زوستر
  • عوارض کلیوی: افزایش کراتینین در خون
  • عوارض تنفسی: عفونت دستگاه تنفسی فوقانی

• سایر عوارض با میزان بروز کم:
  •  اِدم محیطی
  • خستگی
  • بی خوابی
  • بی حسی اندام ها
  • قرمزی
  • خارش
  • درد شکمی
  • استفراغ
  • دایورتیکولیت
  • سوءهاضمه
  • درد عضلانی
  • تورم در محل مفاصل
  • التهاب تاندونی
  • دردهای عضلانی-اسکلتی
  • سرفه
  • تنگی نفس
  • بیماری بافت بینابینی ریوی (ILD)
  • فزایش آنزیم های کبدی

۸- توفازا و سایر داروها

از آن جایی که این دارو می تواند با سایر داروها تداخل داشته باشد حتما قبل از شروع مصرف آن، فهرست داروهای مصرفی خود را به پزشک معالج اطلاع دهید.

در صورت مصرف خوراکی هر یک از داروهای زیر باید پزشک خود را مطلع نمایید، زیرا استفاده از هریک از داروهای ذکر شده در زیر همزمان با توفاسیتینیب، احتمال بروز عوارض جانبی، به خصوص عفونت افزایش می یابد:

• داروهای ضد باکتری مانند کلاریترومایسین و ریفامپین
• داروهای ضد قارچ مانند فلوکونازول، کتوکونازول، کلوتریمازول، ایتراکونازول و وُریکونازول
• مصرف توفاسیتینیب با داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مانند آزاتیوپورین، مرکاپتوپورین، سیکلوسپورین و تاکرولیموس توصیه نمی شود.
• احتمال بروز عفونت های شدید در افرادی که از داروهای کورتیکو استروئیدی همانند پردنیزولون استفاده می کنند می تواند افزایش یابد.
• واکسن:
  • واکسن های غیرزنده: داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است اثر درمانی واکسن های غیرزنده را کاهش دهند. به همین منظور بهتر است  تا ۲ هفته قبل از شروع مصرف توفاسیتینیب واکسیناسیون های مربوطه انجام شود و هم چنین در صورت انجام واکسیناسیون در دوره مصرف توفاسیتینیب، ۳ ماه بعد از قطع مصرف این دارو واکسیناسیون دوباره تکرار شود.
  • واکسن های زنده: سرکوب کننده های سیستم ایمنی ممکن است اثر درمانی واکسن های زنده را کاهش دهند. به همین منظور در دوره مصرف توفاسیتینیب و حداقل تا ۳ ماه پس از قطع آن باید از مصرف واکسن های زنده خودداری نمود.

۹- مصرف در جمعیت های خاص

• بارداری:

اطلاعات مربوط به مصرف این دارو در مدت دوره بارداری محدود است، بنابر این در حال حاضر، مصرف آن در بارداری توصیه نمی شود.

• شیردهی:

در حال حاضر، اطلاعات کافی درباره میزان ترشح دارو در شیر مادر موجود نیست. با توجه به احتمال بروز عوارض جانبی زیاد در نوزادان، مصرف این دارو در مدت دوره شیردهی توصیه نمی شود.

• کودکان و نوجوانان

ایمنی و اثر بخشی این دارو در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال هنوز به اثبات نرسیده است.

• مصرف در افراد مبتلا به دیابت

در افراد مبتلا به دیابت به دلیل احتمال بالای بروز عفونت، باید این دارو با احتیاط تجویز گیرد.

• نارسایی کلیوی

توصیه می شود در بیماران با اختلال متوسط تا شدید کلیوی مقدار مصرف این دارو تنظیم گردد. در نارسایی متوسط تا شدید کلیوی تنظیم به صورت مصرف ۵ میلی گرم ۱ بار در روز (در صورت استفاده از برنامه مصرفی ۵ میلی گرم ۲ بار در روز) و به صورت ۵ میلی گرم ۲ بار در روز (در صورت استفاده از برنامه مصرفی ۱۰ میلی گرم ۲ بار در روز) توصیه می شود.

• نارسایی کبدی
  • استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به اختلالات شدید کبدی توصیه نمی شود.
  • در اختلالات متوسط کبدی، تنظیم به صورت ۵ میلی گرم ۱ بار در روز (در صورت استفاده از رژیم مصرفی ۵ میلی گرم ۲ بار در روز) و به صورت ۵ میلی گرم ۲ بار در روز (در صورت استفاده از برنامه مصرفی ۱۰ میلی گرم ۲ بار در روز) توصیه می شود.
  • ایمنی و اثربخشی این دارو در بیمارانی که تست هپاتیت B یا C آنها مثبت شده است، مورد مطالعه قرار نگرفته است.

• نارسایی تنفسی

در بیماران با سابقه بیماری های مزمن ریوی و یا بیماری بافت بینابینی ریوی (ILD) به علت احتمال بالای بروزعفونت، تجویز این دارو باید با احتیاط صورت پذیرد.

۱۰- مصرف بیش از حد دارو

در صورت مصرف بیش از حدّ دارو به مراکز درمانی و یا مراکز کنترل مسمومیت مراجعه نمایید تا با توجه به علائم موجود، اقدامات درمانی لازم جهت بهبود علائم صورت پذیرد.

۱۱- نوبت مصرف فراموش شده

در صورت فراموش کردن مصرف یک نوبت از داروی خود، به محض یادآوری نوبت فراموش شده را استفاده نمایید. در صورتی که زمان مصرف نوبت بعدی نزدیک است، نوبت فراموش شده را استفاده نکنید و نوبت بعدی را طبق برنامه عادی خود مصرف نمایید.

۱۲- شرایط نگهداری

• دارو را دور از نور و رطوبت و در دمای کمتر از ۳۰ درجه سانتی گراد نگهداری نمایید.
• دارو را دور از دید و دسترس کودکان نگهداری نمایید.